7 اوت ۲۰۲۵ - در یکی از جلسات کنفرانس آموزشی Heart in Diabetes، سخنرانان چهار مقاله ی منتشر شده در نشریه ی Circulation را معرفی کردند که پیشرفت های مهمی در زمینه ی پژوهش های قلبی-متابولیک ارائه داده اند.
دکتر دارن مک گوایر، معاون سردبیر نشریه ی Circulation و استاد پزشکی در مرکز پزشکی دانشگاه تگزاس ساوت وسترن، گفت: «هر سال برای کنفرانس Heart in Diabetes، بهترین مقالات مرتبط با دیابت را از این نشریه انتخاب می کنیم».
فواید GLP-1 مستقل از مصرف SGLT2
بر اساس یک مرور سیستماتیک و متاآنالیز، درمان با آگونیست گیرنده یGLP-1 در بزرگسالان مبتلا به دیابت نوع ۲، فارغ از مصرف همزمان مهارکننده های SGLT2، منجر به بهبود نتایج قلبی و کلیوی شد.
دکتر ریچارد پراتلی، مدیر پزشکی مؤسسه دیابت AdventHealth و سردبیر مشترک Healio | Endocrine Today، گفت: «در کار بالینی، ما اغلب این داروها را به صورت ترکیبی استفاده می کنیم چون فکر می کنیم مکانیسم های مکملی دارند. اما واقعاً چه شواهدی وجود دارد که این ترکیب مؤثر است؟»
این مرور و متاآنالیز بر سه کارآزمایی تصادفی، دوسوکور و کنترل شده با دارونما تمرکز داشت که در آن ها GLP-1 به عنوان درمان اصلی با دارونما مقایسه شده بود:Harmony Outcomes (آلبی‌گلوتاید، GSK)،AMPLITUDE-O (افپگلناتاید، Sanofi) وFLOW (سمگلوتاید، Novo Nordisk). هر مطالعه داده های زیرگروهی بر اساس مصرفSGLT2 در ابتدای مطالعه ارائه کرده بود.
از میان ۱۷۰۰۰ شرکت کننده، ۱۰.۲ درصددر آغاز مطالعه از مهارکننده هایSGLT2 استفاده می کردند.
دکتر پراتلی افزود: «اثرات درمانی بر نتایج قلبی، کلیوی و مرگ‌ومیر، مستقل از مصرفSGLT2 در آغاز مطالعه بود. این موضوع نشان می دهد که داروهای GLP-1 وSGLT2 احتمالاً اثرات مستقل و افزایشی بر نتایج بالینی در بیماران دیابت نوع ۲دارند».
رویکرد بهینه برای شناسایی بیماران مبتلا به دیابت که دچار بیماری قلبی آترواسکلروتیک نیستند اما در معرض خطر بالای ابتلا به نارسایی قلبی قرار دارند، همچنان مورد بحث است.
دکتر شهاب زِبخان، متخصص قلب از مؤسسه تحقیقاتی Baylor Scott and White و آزمایشگاه تصویربرداری قلبی این مرکز در بیمارستان قلب Plano، نتایج تحلیلی از حدود ۶۳۰۰بیمار در هفت گروه مبتنی بر جامعه را ارائه داد. در این مطالعه، پژوهشگران تأثیر راهبردهای مختلف غربالگری نارسایی قلبی را برای پیش بینی خطر بررسی کردند؛ از جمله: امتیاز خطر WATCH-DM، سطحNT-proBNP (ناتریورتیک پپتید نوع B)، تروپونینT قلبی با حساسیت بالا، و اکوکاردیوگرافی. همچنین، دو نوع راهبرد غربالگری مورد ارزیابی قرار گرفت: راهبرد یک مرحله ای و راهبرد دو مرحله ای.
در طول ۵سال پیگیری، ۶درصد از بیماران دچار نارسایی قلبی شدند.
دکتر خان در ارائه‌ی خود گفت: «راهبرد غربالگری دو‌مرحله ای که ابتدا از امتیازهای خطر بالینی و سپس از آزمایش های بیومارکر استفاده می‌ک ند، ممکن است مؤثرترین و مقرون به صرفه ترین روش برای شناسایی بیماران مبتلا به دیابت نوع ۲و در معرض نارسایی قلبی باشد. اگر فقط از راهبرد یک مرحله ای مانند استفاده مستقیم از بیومارکرها استفاده کنیم، ممکن است نتوانیم بسیاری از بیماران در معرض خطر را شناسایی کنیم، چون هنوز عوامل خطر زیادی برای بیماری وجود دارند که با آزمایش های غربالگری یک مرحله ای قابل تشخیص نیستند».
دکتر سانجِی راجاگوپالان درباره ی بینش های جدید در مورد اثرات مکانیکی آنتاگونیست های گیرنده ی مینرالوکورتیکوئید در بیماران مبتلا به دیابت نوع ۲و بیماری مزمن کلیه صحبت کرد.
به گفته ی او، که رئیس بخش قلب و عروق و مدیر علمی مؤسسه قلب و عروقHarrington در دانشگاهCase Western Reserve است، تحقیقات مکانیسمی کافی درباره ی مسیرهایی که از طریق آن ها مهار گیرنده ی مینرالوکورتیکوئید می تواند خطر قلبی-عروقی را در بیماران دیابتی و مبتلا بهCKD کاهش دهد، وجود ندارد.
مطالعه یMAGMA شامل ۷۹ بیمار مبتلا به دیابت نوع ۲پرخطر وCKD بود که تحت درمان با حداکثر دوز قابل تحمل داروهای مهارکننده ی سیستم رنین-آنژیوتانسین قرار داشتند. بیماران به صورت تصادفی در دو گروه برای دریافت ۲۵ میلی گرم اسپیرونولاکتون یا دارونما تقسیم شدند و پیگیری به مدت یک سال انجام شد.
دکتر راجاگوپالان گفت: «در این مطالعه ی کوچک، اسپیرونولاکتون باعث کاهش قابل توجه حجم دیواره ی آئورت قفسه ی سینه در مدت ۱۲ماه شد و جرم بطن چپ (با تعدیل اثر دارونما) به میزان ۹ گرم کاهش یافت، که این کاهش بیشتر از آن چیزی است که در مطالعات مربوط به مهارکننده‌هایSGLT2 دیده شده است».
او افزود: افزایش تدریجی مقادیرT1 بومی[1]، که احتمالاً نشان دهنده‌ی فیبروز است، با درمان اسپیرونولاکتون کاهش یافت. همچنین، فشار خون ۲۴ساعته به طور قابل‌توجهی با این درمان کاهش پیدا کرد.
در نهایت، دکتر راجاگوپالان اظهار داشت: «پروفایل پروتئومیک نشان دهنده ی کاهش قابل توجه مسیرهای مرتبط با التهاب، فعال سازی سایتوکاین ها و ایمنی است».
اجرای درمان های توصیه شده در راهنماهای بالینی
چشم انداز درمانی دیابت نوع ۲ و بیماری مزمن کلیه (CKD) طی پنج سال گذشته دستخوش «تحولی بنیادین» شده است؛ این را دکتر موتیاه وادوگاناثان و همکارانش در مقاله ای در نشریه ی Circulation در سال ۲۰۲۴ نوشته اند.
انجمن های معتبر دیابت، قلب و کلیه، چهار ستون اصلی درمان های توصیه شده در راهنماهای بالینی برای دیابت نوع ۲ وCKD را معرفی کرده اند:
1. مهار سیستم رنین-آنژیوتانسین
2. مهارکننده های SGLT2
3. آنتاگونیست گیرنده ی مینرالوکورتیکوئید غیر استروئیدی (مانند فینرنون)
4. داروهای GLP-1
دکتروادوگاناثان، متخصص قلب و مدیر مشترک مرکز علوم اجرایی قلبی-متابولیک در بیمارستان Brigham and Women’s و عضو هیئت علمی دانشگاه هاروارد، گفت: «سال ۲۰۲۵دوره ای چشمگیر برای CKD است، چون همان طور که برای نارسایی قلبی چهار ستون درمانی داریم، حالا برای CKD هم همین ساختار را داریم».
او سه رویکرد بالقوه برای شروع و زمان بندی اجرای این چهار ستون درمانی را معرفی کرد:
· رویکرد سنتی: افزودن درمان ها به ترتیب تاریخی؛ ابتدا حداکثرسازی مهار سیستم رنین-آنژیوتانسین، سپس افزودن SGLT2، ارزیابی مجدد پس از ۳ تا ۶ ماه، افزودن فینرنون، و در نهایت بررسی استفاده از GLP-1.
· رویکرد سریع: آغاز هم زمان یا نزدیک به هم تمام درمان های توصیه شده.
· رویکرد شتاب گرفته مبتنی بر خطر: استفاده از ابزارهای ارزیابی خطر(مانند KDIGO) برای شناسایی بیماران پرخطر و اولویت بندی اجرای سریع درمان ها.
هر رویکرد مزایا و معایب خاص خود را دارد. برای مثال، رویکرد سنتی ممکن است تا یک سال طول بکشد تا همه ی درمان ها به طور کامل اجرا شوند. در مقابل، رویکرد سریع می تواند مراقبت را ساده تر کند و در نتیجه بیشتر مورد استفاده قرار گیرد، اما نگرانی هایی درباره ی ریسک و هزینه اثربخشی آن وجود دارد. رویکرد مبتنی بر خطر کمک می کند بیماران با بیشترین احتمال بهره مندی در اولویت قرار گیرند و اجرای کامل درمان ها در این روش معمولاً بین ۶تا ۱۲ماه زمان می برد.
نویسندگان مقاله تأکید کردند که توسعه و اصلاح بیشتر این رویکردها برای بهره برداری کامل از درمان های ترکیبی توصیه شده در راهنماهای بالینی ضروری است.
منبع:
https://www.healio.com/news/cardiology/20250609/four-recent-cardiometabolic-research-updates-you-should-know
[1] مقادیرT1 بومی یا native T1 values درMRI نشان دهنده ی سلامت بافت هستند و افزایش آن ها معمولاً بیانگر فیبروز یا آسیب بافتی است. کاهش روند افزایشT1 بومی با درمان، نشانه ای از بهبود یا کنترل آسیب بافتی محسوب می شود.